Docteur Blandine RUHIN

Chirurgie préimplantaire
Réparation et reconstruction osseuse des mâchoires

Quelques illustrations

Ce que vous devez savoir

La chirurgie préimplantaire et préprothétique

Elle regroupe l’ensemble des actes chirurgicaux permettant de permettre la mise en place d’implants et de prothèse dentaire sur implants pour venir remplacer l’os manquant et les dents manquantes : implants, couronnes, bridge ou prothèse dentaire stabilisée ou fixée par les implants mis en place..
On entend par « atrophie osseuse des mâchoires » le manque de volume osseux maxillaire et/ou mandibulaire qui peut contrarier la mise en place d’implants dentaires. On distingue :
- les atrophies osseuses primitives ou constitutionnelles, rares, liées soit au fait que certaines dents ne sont jamais apparues (agénésies dentaires uniques ou multiples) soit au morphotype du patient (os mince et gracile, anomalies osseuses congénitales)
- les atrophies osseuses secondaires ou acquises, beaucoup plus fréquentes soit par un vieillissement naturel (fonction de l’âge) ou prématuré (tabac, troubles alimentaires, ..) des mâchoires avec perte des dents et de l’os environnant, soit par séquelles de traumatismes (fracture des mâchoires avec perte d’un fragment osseux, destruction de la mâchoire par un kyste oiu une tumeur, résection chirurgicale obligatoire d’un fragment osseux du fait d’une pathologie de la mâchoire) ou d’infection (fonte de l’os du fait d’une infection ou complications de chirurgies osseuses tentées).

Cette « perte de volume osseux » peut donc correspondre à un manque de hauteur osseuse et/ou d’épaisseur osseuse. Elle peut atteindre soit tout ou partie du maxillaire (mâchoire du haut) soit tout ou partie de la mandibule (mâchoire du bas), soit les deux mâchoires (cas le plus fréquent). Et le manque d’os peut être localisé à une portion de l’arcade ou au contraire s’étendre à l’ensemble de l’arcade édentée.
Le chirurgien maxillofacial peut intervenir pour palier à ce manque d’os en réalisant des greffes osseuses ou en utilisant un matériel synthétique. Les techniques de reconstructions sont très nombreuses. Le choix de la technique tient compte du profil du patient et des caractéristiques de la perte osseuse.

L’origine et la quantité d’os à apporter seront évaluées en fonction de l’importance et de la localisation de la perte d’os et du patient. Les petites pertes d’os peuvent être comblées par de l’os prélevé localement. Les greffes osseuses peuvent provenir du crâne (pariétal) quand les quantités d’os nécessaires sont importantes et concernent plusieurs secteurs, car l’os y est dense, et stable dans le temps. Selon les cas, et pour plus de confort, on pourra utiliser des matériaux artificiels (greffe alvéolaire, sinus lift).

Plus rarement, les grandes pertes de substance seront comblées par des transplantations d’os (et de ses vaisseaux) prélevées sur le patient au niveau de sa jambe, du bassin ou de l’omoplate).
L’ensemble des techniques d’addition peuvent être utilisées et combinées : la greffe de sinus par voie de Le Fort, le sinus lift, la greffe en onlay, en inlay ou en « sandwich ». Enfin, la dérivation nerveuse est décidée quand le nerf alvéolaire inférieur a une position haute, et qu’une greffe d’apposition réduirait trop l’espace prothétique.

Si nécessaire, la chirurgie orthognathique permet en un seul temps de repositionner les mâchoires dans l’espace, et de greffer les secteurs des mâchoires qui accueilleront les implants.
Aussi, le chirurgien propose rapidement au patient un projet prothétique précisant les rôles et le calendrier des différents interventants (chirurgien maxillofacial, dentiste et prothésiste).

La mise en place de l’implant est discutée et programmée dès le début de la, prise en charge; chez l’enfant , il sera éventuellement modifié selon l’évolution de la croissance. Dans tous les cas, il faut planifier avant ou après l’examen radiographique, la pose des implants dentaires afin d’optimiser les positions et les axes implantaires. On détermine alors le nombre d’implants, leurs positions, en adaptant leur diamètre et leur longueur aux objectifs prothétiques et aux impératifs chirurgicaux.

Une procédure chirurgicale rigoureuse

L’amélioration du volume osseux et la mise en place du ou des implants dentaires est un « acte chirurgical » qui garantit au patient une obligation de moyens humains (compétence du chirurgien, qualification de son personnel) et techniques (environnement chirurgical, asepsie, stérilisation et traçabilité du matériel aux normes actuelles).
Le préambule obligatoire passe par une consultation chirurgicale qui posera l’indication chirurgicale et confirmera la faisabilité du geste chirurgical en accord avec les données actuelles de la médecine, de la chirurgie et de la science.
On procède alors comme suit, en 13 étapes:

1/ examen clinique et radiologique (Cone Beam) pour évaluation du volume osseux et de la nécessité éventuelle d’une chirurgie d’accroissement osseux par greffes

2/ choix éventuel du matériau de reconstruction : os autogène (prélevé sur le patient le jour même de la reconstruction) ou biomatériaux de substitution osseuse d’origine naturelle ou synthétique. Le recours à un biomatériaux de substitution osseuse évite un prélèvement osseux. Il sont le plus souvent réservés aux reconstructions de faible volume.
L’os autogène est particulièrement indiqué en cas d’atrophie étendue ou en présence d’un site receveur fragile. Il est prélevé sur le patient lui-même, mettant par définition ce dernier à l’abri de toute transmission de maladie infectieuse (bactérienne, virale, prion) ou de rejet d’origine immunologique. Cet os est de plus vivant et déjà calcifié au moment du prélèvement.

3/ bilan pré-opératoire sera complet : clinique, radiologique, biologique, anesthésique. Un certain nombre d’informations seront données au patient sur les précautions à prendre avant et après la chirurgie, et sur les risques éventuels encourus. Un consentement éclairé est systématiquement remis au patient qui devra le signer et le remettre à son chirurgien avant l’acte chirurgical.

Un devis chirurgical préimplantaire, implantaire et/ou prothétique, clairs et précis seront alors remis au patient. A ce propos, sauf exception (dans les rares cas d’agénésies congénitales), la chirurgie pré-implantaire et la mise en place d’implants sont considérées comme des « Actes Hors Nomenclature » non pris en charge par la Sécurité Sociale. Par ailleurs, de ce fait, aucun arrêt de travail ne pourra être prescrit

4/ réalisation des greffes osseuses et respect d’un délai de cicatrisation de 4 à 6 mois

5/ réalisation d’un scanner ou d’un Cone-Beam de contrôle destiné à valider la reconstruction squelettique et à simuler la mise en place des implants

6/ choix du type de prothèse en collaboration avec le prothésiste

7/ réalisation d’un guide prothétique radioopaque élaboré par le prothésiste (couronne ou bridge), qui reproduit exactement la future prothèse et guidera le praticien dans le choix des implants

8/ choix du nombre, de la localisation, de la forme, de la longueur, du diamètre des implants dentaires

9/ réalisation d’un guide chirurgical final

10/ bilan préopératoire et mise en place des implants dans l’os, sous la gencive

11/ maintien des implants « en nourrice » pendant environ quatre mois

12/ mise en place des piliers de cicatrisation à travers la gencive (cicatrisation gingivale en 2 semaines)

13/ réalisation des couronnes ou des bridges sur implants par le prothésiste.

CES INFORMATIONS SUCCINTES NE PEUVENT EN AUCUN CAS SE SUBSTITUER À UNE CONSULTATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE SPÉCIALISÉE.

DE LA MEME MANIÈRE, LES DONNÉES DE CE SITE INTERNET SONT INSUFFISANTES POUR ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC ET ENVISAGER UN TRAITEMENT.

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