Docteur Blandine RUHIN

Agénésies dentaires et pertes dentaires
Implantologie

Quelques illustrations

Ce que vous devez savoir

Agénésie dentaire unique ou multiple

Au moment de sa formation et sa venue sur la mâchoire (odontogenèse et dentition), une dent peut manquer soit parce qu’elle n’a jamais eu de germe (on parle d’agénésie dentaire, d’hypodontie, d’oligodontie ou d’anodontie) soit parce qu’elle est restée incluse dans l’os de la mâchoire (on parle de dent incluse ou enclavée).

L’agénésie dentaire est assez fréquente. Considérée comme une possible anomalie de développement, elle concernerait 10 à 15 % de la population. Cependant, certains syndromes et anomalies du développement s’accompagnent d’agénésies dentaires : les fentes labiopalatines, syndrome incisive-hypophyse, les dysplasies ectodermiques anhidrotiques ou non,…
Les anomalies de nombre peuvent alors être associés à des anomalies de forme touchant les dents temporaires et les dents définitives.

Le diagnostic repose sur l’examen clinique (interrogatoire de l’enfant et ses parents, recherche d’antécédents familiaux, examen endobuccal, examen craniomaxillofacial, recherche d’autres signes cliniques associés) et est confirmé par la radiographie panoramique dentaire.

Les agénésies dentaires peuvent être à l’origine d’un trouble de la croissance de l’alvéole et de la mâchoire, de perturbation de la mastication, d’une interposition linguale dans les sites édentés, de troubles du développement par insuffisance de sollicitation fonctionnelle et des problèmes de phonation. Les répercussions sur la vie de l’enfant sont donc d’ordre fonctionnel, esthétique et psychologique. La prise en charge doit être précoce.

Dans le cas d’agénésie d’une dent ou d’hypodontie, le remplacement dentaire se fait par prothèse conjointe soit par bridge ponté sur les piliers radiculaires adjacents, soit par implant endoosseux permettant le remplacement de la racine manquante et la mise en place d’une couronne implanto-portée. La prise en charge d’agénésies multiples est plus complexe et nécessite d’associer des compétences en chirurgie maxillo-faciale, génétique, pédodontie, orthodontie, implantologie et prothèse. Elle débute le plus tôt possible dans l’enfance et pendant l’âge adulte, et requiert une étroite collaboration entre les différents acteurs des disciplines sus-citées.

Dans les cas d’oligodontie et anodontie, la prise en charge prothétique débute par des prothèses pédiatriques « en résine » qui remplacent les dents manquantes. Ces prothèses doivent rétablir la fonction masticatoire, mais également stimuler la croissance maxillaire et mandibulaire. Elles permettent une sollicitation musculaire, articulaire et phonétique progressive. Enfin, elles ont un rôle esthétique et psychologique indéniable. Elles seront modifiées, rebasées ou refaites en fonction de la croissance ou des évolutions dentaires pour corriger progressivement la dimension verticale d’occlusion et permettre de recouvrer, en fin de croissance, une occlusion stable qui pourra servir de référence pour les réhabilitations prothétiques définitives.
Le traitement orthodontique fait partie du panel thérapeutique de ces patients et son intérêt doit être d’emblée évoqué et discuté dès le début de la prise en charge.

Perte dentaire unique ou multiple

On peut avoir perdu une ou plusieurs dents du fait :
- d’un traumatisme,
- de l’avulsion inéluctable d’une ou plusieurs dents cariées, délabrées ou déchaussées et de ce fait, non conservables,
- du fait d’une chirurgie des mâchoires ayant enlevé une ou plusieurs dents ainsi que tout ou partie de l’os de la mâchoire.
Il est alors nécessaire d’évaluer le capital d’os restant. On discutera ensuite de la nécessité d’une réparation de la structure osseuse avant la réparation des dents concernées.

Les implants dentaires

Les implants dentaires sont des vis cylindriques, coniques ou lamellaires, généralement en titane pur, qui sont mis en place dans l’os de la mâchoire en lieu et place de la racine d’une dent manquante. Leur longueur et leur diamètre sont choisis en fonction du volume osseux disponible, des forces biomécaniques futures et de l’esthétique optimal.
Un implant seul (unitaire) peut servir d’ancrage à une couronne en céramique que le prothésiste façonnera et que le dentiste placera en fonction du projet prothétique proposé par le chirurgien maxillofacail.
Deux implants ou plus peuvent servir de « piliers de bridge » (ou « piliers du pont »). La prothèse correspond ainsi à la partie supérieure du pont (tablier du bridge).
Une prothèse amovible partielle ou complète (appareil dentaire, « dentier ») peut devenir inadaptée, mobile, non fiable, inconfortable parfois douloureuse et inesthétique. Le patient ressent alors un inconfort quotidien qui le gêne dans son équilibre alimentaire et sa vie relationnelle. Le recours aux implants dentaires est un moyen d’ancrage fiable pour stabiliser cette prothèse déficiente et redonner au patient une vie relationnelle normale.

Un implant reste la meilleure thérapeutique au vu des taux de succès rapportés, même si il n’est pas systématique et que les solutions thérapeutiques alternatives doivent être aussi exposées et envisagées.
La mise en place de l’implant est discutée et programmée dès le début de la, prise en charge; chez l’enfant , il sera éventuellement modifié selon l’évolution de la croissance. Dans tous les cas, il faut planifier avant ou après l’examen radiographique, la pose des implants dentaires afin d’optimiser les positions et les axes implantaires. On détermine alors le nombre d’implants, leurs positions, en adaptant leur diamètre et leur longueur aux objectifs prothétiques et aux impératifs chirurgicaux.

Une procédure chirurgicale rigoureuse

L’amélioration du volume osseux et la mise en place du ou des implants dentaires est un « acte chirurgical » qui garantit au patient une obligation de moyens humains (compétence du chirurgien, qualification de son personnel) et techniques (environnement chirurgical, asepsie, stérilisation et traçabilité du matériel aux normes actuelles).
Le préambule obligatoire passe par une consultation chirurgicale qui posera l’indication chirurgicale et confirmera la faisabilité du geste chirurgical en accord avec les données actuelles de la médecine, de la chirurgie et de la science.
On procède alors comme suit, en 13 étapes:

1/ examen clinique et radiologique (Cone Beam) pour évaluation du volume osseux et de la nécessité éventuelle d’une chirurgie d’accroissement osseux par greffes

2/ choix éventuel du matériau de reconstruction : os autogène (prélevé sur le patient le jour même de la reconstruction) ou biomatériaux de substitution osseuse d’origine naturelle ou synthétique. Le recours à un biomatériaux de substitution osseuse évite un prélèvement osseux. Il sont le plus souvent réservés aux reconstructions de faible volume.
L’os autogène est particulièrement indiqué en cas d’atrophie étendue ou en présence d’un site receveur fragile. Il est prélevé sur le patient lui-même, mettant par définition ce dernier à l’abri de toute transmission de maladie infectieuse (bactérienne, virale, prion) ou de rejet d’origine immunologique. Cet os est de plus vivant et déjà calcifié au moment du prélèvement.

3/ bilan pré-opératoire sera complet : clinique, radiologique, biologique, anesthésique. Un certain nombre d’informations seront données au patient sur les précautions à prendre avant et après la chirurgie, et sur les risques éventuels encourus. Un consentement éclairé est systématiquement remis au patient qui devra le signer et le remettre à son chirurgien avant l’acte chirurgical.

Un devis chirurgical préimplantaire, implantaire et/ou prothétique, clairs et précis seront alors remis au patient. A ce propos, sauf exception (dans les rares cas d’agénésies congénitales), la chirurgie pré-implantaire et la mise en place d’implants sont considérées comme des « Actes Hors Nomenclature » non pris en charge par la Sécurité Sociale. Par ailleurs, de ce fait, aucun arrêt de travail ne pourra être prescrit

4/ réalisation des greffes osseuses et respect d’un délai de cicatrisation de 4 à 6 mois

5/ réalisation d’un scanner ou d’un Cone-Beam de contrôle destiné à valider la reconstruction squelettique et à simuler la mise en place des implants

6/ choix du type de prothèse en collaboration avec le prothésiste

7/ réalisation d’un guide prothétique radioopaque élaboré par le prothésiste (couronne ou bridge), qui reproduit exactement la future prothèse et guidera le praticien dans le choix des implants

8/ choix du nombre, de la localisation, de la forme, de la longueur, du diamètre des implants dentaires

9/ réalisation d’un guide chirurgical final

10/ bilan préopératoire et mise en place des implants dans l’os, sous la gencive

11/ maintien des implants « en nourrice » pendant environ quatre mois

12/ mise en place des piliers de cicatrisation à travers la gencive (cicatrisation gingivale en 2 semaines)

13/ réalisation des couronnes ou des bridges sur implants par le prothésiste.

CES INFORMATIONS SUCCINTES NE PEUVENT EN AUCUN CAS SE SUBSTITUER À UNE CONSULTATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE SPÉCIALISÉE.

DE LA MEME MANIÈRE, LES DONNÉES DE CE SITE INTERNET SONT INSUFFISANTES POUR ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC ET ENVISAGER UN TRAITEMENT.

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