Docteur Blandine RUHIN

Infections et nécroses osseuses (ostéochimionécroses, ostéoradionécroses..)

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Ce que vous devez savoir

Les mâchoires sont les seuls os du squelette à porter des dents ; la partie cachée de la dent (racines) est ancrée dans l’os alors que la partie émergée visible (couronne) évolue dans la bouche. Aussi les dents et l’os des mâchoires doivent en permanence vivre en harmonie avec la flore microbienne de la cavité buccale. Cet équilibre précaire peut être rompu par l’agressivité des microbes, la baisse des défenses du patient, la survenue d’agents extérieurs (chimique, médicamenteux ou radiothérapie). Les dents et l’os sont alors fragilisés et peuvent ne plus lutter contre ces agressions. L’os s’infecte : on parle d’ostéites ou ostéomyélites circonscrites.
Plus tard, à des stades plus avancés, ces ostéites peuvent ensuite s’étendre et diffuser : on parle d’ostéomyélites diffusées. Dans tous les cas, l’os affecté peut alors être incapable de se réparer, et la souffrance osseuse induite peut conduire à une nécrose osseuse.
C’est pourquoi un nouveau-né, un nourrisson, un enfant, un vieillard, un alcoolique chronique, un diabétique, un immunodéprimé présenteront plus fréquemment que la population générale, des ostéites et ostéomyélites des mâchoires. C’est pourquoi, les patients ayant un mauvais état buccodentaire, ayant des antécédents de radiothérapie, ayant eu ou ayant un traitement par antirésorbeurs osseux (Bisphosphonates, denosumab,..) pourront présenter une ostéomyélite et/ou une ostéonécrose des mâchoires. Selon leur origine et leur degré d’évolution, on distinguera plusieurs variantes.
Les ostéites ou ostéomyélites localisées de cause infectieuse parmi lesquelles l’alvéolite sèche, l’alvéolite purulente, le syndrome du septum, l’ostéite centromédullaire circonscrite, l’ostéite condensante localisée et l’ostéomyélite chronique avec périostite proliférante.
Les ostéites ou ostéomyélites localisées de cause exogène parmi lesquelles l’ostéite post-traumatique, l’ostéite par nécrose arsénicale, l’ostéite post radiothérapie ou ostéoradionécrose (ORN), l’ostéite professionnelle induite par les dérivés phosphorés et plus récemment l’ostéite chimio-induite ou ostéochimionécrose (OCN) causée par certains médicaments antirésorbeurs osseux et certaines chimiothérapie (Bisphosphonates BPs, antiRank-RankL, antiangiogéniques).
Les Bisphosphonates (BPs) sont des molécules synthétiques dont l’effet principal est d’inhiber les ostéoclastes et de ce fait, lutter contre la résorption osseuse et renforcer le squelette. Leur utilisation, par voie veineuse ou orale, est préconisée pour traiter diverses pathologies causant une résorption osseuse anormale. Les BPs administrés par voie intraveineuse (ibandronate, clodronate, pamidronate, zolédronate..) sont indiqués dans la prise en charge des myélomes, des hypercalcémies malignes et des métastases osseuses (principalement de cancer du sein et de prostate). Il peut également être utilisé, à doses faibles, dans la prévention de la perte osseuse induite par les traitements hormonaux des cancers. L’administration de BPs permet aussi de réduire de manière significative la survenue et la progression de métastases osseuses et des complications associées (fractures pathologiques, compressions médullaires, hypercalcémies, douleurs..). Les BPs administrés par voie orale (alendronate, risédronate et étidronate) mais aussi plus récemment par voie veineuse (zolédronate ou ibandronate), sont indiqués pour traiter des maladies osseuses bénignes dont les plus fréquentes sont les ostéoporoses (post-ménopausique, masculine ou cortico-induite) et la maladie de Paget; ou pour des maladies rares telles que l’osteogenèse imparfaite et la dysplasie fibreuse. Le traitement médicamenteux de l’ostéoporose vise à corriger la fragilité osseuse liée à cette maladie, à réduire le risque de fracture et à améliorer la qualité de vie des patients.

Un nouveau médicament antirésorbant a fait son apparition dans le traitement de l’ostéoporose. Le dénosumab (Prolia®, Xgeva®) est un anticorps fabriqué en laboratoire par génie génétique, qui neutralise la protéine Rank-ligand médiateur de la principale voie stimulant les différents stades de la vie des ostéoclastes est la première biothérapie indiquée dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique et dans le traitement préventif des complications osseuses chez les patients ayant une tumeur solide avec métastase osseuse.

Enfin, certaines molécules antiangiogéniques (sunitinib, bevacizumab) sont respectivement indiquées, pour le traitement des cancers avancés non accessibles à une résection chirurgicale et pour le traitement des cancers métastatiques du colon, rectum, pancréas, sein, poumon et rein. Elles peuvent induire des souffrances osseuses des mâchoires.

Plusieurs hypothèses (remodelage osseux, hypothèse vasculaire, infection, inflammation) et cofacteurs de risque (âge, sexe, traitements médicamenteux, comorbidités, tabac, maladie parodontale, mauvaise hygiène dentaire, traumatismes prothètiques, exostoses, particularités anatomiques locales) sont proposés pour tenter de comprendre la survenue de ces souffrances osseuses des mâchoires sans pour autant que les mécanismes soient à ce jour complètement élucidés.
Les manifestations cliniques d’une ostéochimionécrose sont très variables et sont liées au stade d’évolution de cette nécrose (stades 0 à 3).

Les ostéites diffusées ou ostéomyélites représentent des extensions d’un processus infectieux initialement circonscrit. Cependant, au niveau des mâchoires, les notions d’ostéite et d’ostéomyélite se confondent naturellement : le processus initial de l’ostéite corticale est souvent médullaire du fait de la relation des racines et apex dentaires avec la corticale et la médullaire osseuse. L’ostéomyélite aiguë purulente est beaucoup plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte. Les germes responsables sont préférentiellement les staphylocoques dorés. L’ostéomyélite chronique survient plus volontiers à la suite d’une ostéomyélite aiguë. L’incidence de ces ostéomyélites chroniques sclérosantes serait en augmentation constante du fait de l’utilisation accrue des antibiotiques. La prise en charge de ces ostéomyélites est difficile.

Conclusion
Déjà mentionnés par Hippocrate, les ostéites représentent des processus infectieux osseux limités tandis que les ostéomyélites représentent des processus plus diffus et profonds. La plupart des processus infectieux et inflammatoires maxillo-faciaux sont d’origine dentaire.
Les infections hématogènes sont moins fréquentes.
Leur diagnostic et leur prise en charge demande une maîtrise médicale et chirurgicale maxillofaciale des pathologies osseuses des mâchoires, d’origine dentaire ou non, car il existe beaucoup des pathologies osseuses proches.
Un geste chirurgical bucco-dentaire invasif mal conduit touchant à l’os des mâchoires (avulsion dentaire ou chirurgie) constitue un facteur de risque significatif de nécrose de la mâchoire s’il est mal réalisé sans précautions particulières. Il est donc essentiel de la prévenir ou traiter ces infections et nécroses des mâchoires par une prise en charge spécialisée, adaptée à chaque patient, tenant compte des recommandations de bonnes pratiques professionnelles élaborées dans les règles de la Haute Autorité de Santé (Dr Blandine RUHIN : « implants et Bisphosphonates », Dr Blandine RUHIN : « chirurgie oromaxillofaciale et Bisphosphonates) :
- bilan préventif dentaire et osseux des mâchoires avant, pendant et après un traitement par Bisphosphonates ou autres antirésorbeurs osseux,
- la réalisation de gestes chirurgicaux en adéquation avec les données de la science et les règles de bonnes pratiques professionnelles
- le diagnostic et la prise en charge précoce d’une complication
- un avis sur la possibilité de pose d’implants sur un os à risque
- la mise en place et la surveillance spécifique d’implants dentaires dans cet os particulier.


CES INFORMATIONS SUCCINTES NE PEUVENT EN AUCUN CAS SE SUBSTITUER À UNE CONSULTATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE SPÉCIALISÉE.

DE LA MEME MANIÈRE, LES DONNÉES DE CE SITE INTERNET SONT INSUFFISANTES POUR ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC ET ENVISAGER UN TRAITEMENT.

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